Die Leistungen der Pflegeversicherung

Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich nach dem Pflegegrad, dem eine Person zugeordnet wird. Sie sind auch davon abhängig, ob jemand ambulant (zuhause oder im betreuten Wohnen), teilstationär, in der Tagespflege oder stationär (also im Pflegeheim) versorgt wird.

Der Antrag auf Leistungen muss der Versicherte bei seiner Pflegekasse stellen. Bei der Ermittlung des Pflegegrads ist die Frage zentral, was jemand noch alleine kann und in welchem Umfang er Unterstützung benötigt.

Pflegekassenleistungen werden durch den Versicherten beantragt. Um Leistungen zu erhalten muss ein Antrag zur Einstufung in einen Pflegegrad gestellt werden. Eine Begutachtung nimmt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder der Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung (PKV) vor.

Über die Zuordnung eines Pflegegrades entscheidet die Pflegekasse auf Basis dieser Begutachtung. Die Höhe der Leistungen hängt vom Pflegegrad ab, der im Rahmen dieser Begutachtung ermittelt und von der Pflegekasse zuerkannt wird. Es können verschiedene Leistungen beantragt werden.

Die Evangelische Heimstiftung berät Pflegebedürftige und ihre Angehörigen gerne unverbindlich darüber, welche Leistungen jeweils individuell möglich und sinnvoll sind.

Das Pflegegeld (oder Pflegeunterstützungsgeld) steht Versicherten zu, die in ihrer eigenen Häuslichkeit von Angehörigen bzw. Ehrenamtlichen gepflegt und betreut werden.

Pflegesachleistungen sind solche Leistungen, die von der Pflegekasse teilweise oder ganz finanziert werden und die von einem stationären oder ambulanten Träger ausgeführt werden. Stationäre Pflegesachleistungen umfassen alle notwendigen pflegerischen Leistungen.

Im ambulanten Bereich wird nach sogenannten Modellen abgerechnet, die bestimmte Bereiche häuslicher Pflege zusammenfassen. Der Heimbetreiber oder ambulante Dienst rechnet dabei direkt mit der Pflegekasse als Leistungsträger ab. Pflegesachleistungen werden auch die Zuschüsse genannt, die bei einem Aufenthalt im Pflegeheim von der Pflegekasse übernommen werden.

Die Pflegesachleistungen werden bei gesetzlich Versicherten direkt zwischen dem Pflegeheim und der Pflegekasse abgerechnet. Je höher der Pflegegrad, umso höher die Zuzahlung der Pflegekasse, aber auch der Pflegesatz des Pflegeheims.

Pflegehilfsmittel dienen dazu, die Beschwerden eines Pflegebedürftigen zu erleichtern, eine selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen. Es wird unterschieden zwischen technischen Hilfsmitteln wie Pflegebetten und zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln wie Matratzenschutz. Sie stehen ausschließlich für die ambulante Pflege zur Verfügung.

Wohnumfeldverbesserungen zählen zu den Pflegehilfsmitteln. Es sind Zuschüsse, die für Umbauten oder Ergänzungen der eigenen Wohnung eingesetzt werden können, um die ambulante Pflege zu erleichtern und den Verbleib in der eigenen Häuslichkeit trotz Pflegebedürftigkeit zu ermöglichen.

Hilfsmittel der Krankenversicherung können zusätzlich zu den Pflegehilfsmitteln beantragt werden. Versicherte haben Anspruch auf Hilfsmittel von der Krankenkasse, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, eine drohende Behinderung vorzubeugen, eine Behinderung auszugleichen sowie um die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen.

Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens gelten dabei nicht als Hilfsmittel (als Beispiel sind Schuhe grundsätzlich Gebrauchgegenstände, orthopädische Schuhe, die der Arzt verschreibt, aber Hilfsmittel). Im sogenannten Hilfsmittelverzeichnis werden Hilfsmittel aufgeführt, die die Krankenkasse übernimmt, wenn sie ärzlich verschrieben wurden. Ausnahmen sind in Einzelfällen möglich. Hilfsmittel werden über Sanitätshäuser beschafft, die direkt mit der Krankenkasse abrechnen.

Zusätzliche Betreuungsleistungen stehen allen pflegebedürftigen Versicherten in stationären und teilstationären Einrichtungen zur Verfügung. Das bedeutet, dass die Pflegeversicherung in Abhängigkeit des Pflegegrads zusätzliche Mitarbeiter einstellt. Diese werden Alltagsbegleiter genannt und sind dafür da, die Bewohner von Einrichtungen bzw. Gäste von Tagespflegen im Alltag zu unterstützen und zu begleiten.

Leistungen für Angehörige sind zusätzliche Beiträge zur Rentenversicherung, die die Pflegeversicherung unter bestimmten Voraussetzungen zahlt. Dafür müssen die Angehörigen nicht erwerbstätig eine oder mehrere Pflegebedürftige mindestens 14 Stunden wöchentlich in ihrer eigenen Häuslichkeit pflegen und insgesamt nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig sein.

Kombinationsleistungen stellen eine Kombination von Geld- und Sachleistungen dar. Wenn Pflegebedürftige die ihnen zustehenden Sachleistungen nicht vollständig in Anspruch nehmen, bekommen sie ein anteiliges Pflegegeld erstattet. Dabei entscheiden Pflegebedürftige für einen Zeitraum von sechs Monaten, in welchem Verhältnis sie Geld- und Sachleistungen in Anspruch nehmen.

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