Die Leistungen der Pflegeversicherung

Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich nach dem Pflegegrad, dem eine Person zugeordnet wird. Sie sind auch davon abhängig, ob jemand ambulant (zuhause oder im betreuten Wohnen), teilstationär, in der Tagespflege oder stationär (also im Pflegeheim) versorgt wird.

Der Antrag auf Leistungen muss der Versicherte bei seiner Pflegekasse stellen. Bei der Ermittlung des Pflegegrads ist die Frage zentral, was jemand noch alleine kann und in welchem Umfang er Unterstützung benötigt.

Pflegekassenleistungen werden durch den Versicherten beantragt. Um Leistungen zu erhalten muss ein Antrag zur Einstufung in einen Pflegegrad gestellt werden. Eine Begutachtung nimmt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder der Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung (PKV) vor. Über die Zuordnung eines Pflegegrades entscheidet die Pflegekasse auf Basis dieser Begutachtung. Die Höhe der Leistungen hängt vom Pflegegrad ab, der im Rahmen dieser Begutachtung ermittelt und von der Pflegekasse zuerkannt wird.  Es können verschiedene Leistungen beantragt werden:

Pflegesachleistungen sind solche Leistungen, die von der Pflegekasse teilweise oder ganz finanziert werden und die von einem stationären oder ambulanten Träger ausgeführt werden. Stationäre Pflegesachleistungen umfassen alle notwendigen pflegerischen Leistungen.

Im ambulanten Bereich wird nach sogenannten Modellen abgerechnet, die bestimmte Bereiche häuslicher Pflege zusammenfassen. Der Heimbetreiber oder ambulante Dienst rechnet dabei direkt mit der Pflegekasse als Leistungsträger ab. Pflegesachleistungen werden auch die Zuschüsse genannt, die bei einem Aufenthalt im Pflegeheim von der Pflegekasse übernommen werden. Die Pflegesachleistungen werden bei gesetzlich Versicherten direkt zwischen dem Pflegeheim und der Pflegekasse abgerechnet. Je höher der Pflegegrad, umso höher die Zuzahlung der Pflegekasse, aber auch der Pflegesatz des Pflegeheims.

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